АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ «__» ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ ___________________________ Возраст (год рождения) _______________ Где и кем работает _______________________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________ Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________ 2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________ __________________________________________________________________ 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________ __________________________________________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности _____________________________________________ __________________________________________________________________ 6.
Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________ __________________________________________________________________ 7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________ Пульс _________ артериальное давление ____________________________ Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________ Нистагм __________________________________________________________ 8. Двигательная сфера ____________________________________________ Мимика: вялая, оживленная ________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга _________________________________________________________ Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____ __________________________________________________________________ Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________ 9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________ __________________________________________________________________ 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _____________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________ __________________________________________________________________ 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой _____________________________________________ Время и результаты исследования __________________________________ повторного исследования __________________________________________ б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____ __________________________________________________________________ методами ________________ время отбора пробы _____________________ Время и результаты исследования __________________________________ 13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ — состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть): трезв, признаков употребления алкоголя нет; установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет; алкогольное опьянение; состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________ __________________________________________________________________ состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом. Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования _________________________________ __________________________________________________________________.
Вы также можете скачать пример акта о нарушении трудовой дисциплины
Скачать (197 КБ)