АКТ о выплате страховой суммы «__»_________ ____ г.
_______________________ (место составления) Страхователь __________________________________________________________ (наименование, место нахождения перевозчика, ___________________________________________________________________________ текущий (расчетный) банковский счет) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Страховой полис: серия ___________ N ____________ выдан _______________ __________________________________________________________________________. Срок действия договора обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажирами воздушного судна ____________ (месяцев) с __________________________ по __________________________. (число, месяц, год) (число, месяц, год) Потерпевший ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и место жительства) Дата заявления о наступлении страхового случая «___»___________ ____ г. Дата наступления страхового случая «__»__________ ______ г. Дата составления Страхователем акта о причинении вреда жизни, здоровью пассажира и (или) об утрате, о недостаче или повреждении (порче) его багажа при осуществлении посадки, перевозки, высадки пассажира или погрузки, перевозки либо выгрузки багажа «__»_________ ______ г.
Описание факта причинения вреда жизни, здоровью пассажира и (или) утраты, недостачи или повреждения (порчи) его багажа, его последствий _____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Степень тяжести вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Размер ущерба в случае утраты, недостачи или повреждения (порчи) багажа, принадлежащего потерпевшему _______________________________________ (сумма цифрами и прописью, руб.) Стоимость утраченного или недостающего багажа (при утрате или недостаче багажа) ___________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью, руб.) Размер суммы, на которую понизилась стоимость багажа (при повреждении (порче) багажа) ___________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью, руб.) Страховая сумма (лимит ответственности): 1. За вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего _______________ __________________________________________________________________________. (сумма цифрами и прописью, руб.) 2. За утрату, недостачу или повреждение (порчу) багажа потерпевшего __________________________________________________________________________. (сумма цифрами и прописью, руб.) Дата наступления смерти (инвалидности) «__»____________ ______ г. Приложение: 1. ___________________________________________________________________; 2. ___________________________________________________________________. Расходы, понесенные страхователем вследствие принятых мер по сокращению размера вреда при наступлении страхового случая, если такие расходы были необходимы или были произведены для выполнения указаний страховщика __________________________________________________________________________. (вид, размер) Подлежит выплате, рублей _____________________________________________. (сумма цифрами и прописью) Получатель страхового возмещения ______________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество, адрес, основание) Страховщик (его представитель) ______________________ _____________ (должность, подпись) (Ф.И.О.) _______________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика, ___________________________________________________________________________ вид, номер, дата, кем выдан) Отметка бухгалтерии Перечислено (выплачено из кассы) ______________________________________ (сумма цифрами и прописью, руб.) Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) N __ от «__»______ ___ г. ______________________ ____________________ ________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.).
Вы также можете скачать пример акта о нарушении трудовой дисциплины
Скачать (197 КБ)