АКТ (ПРОМЕЖУТОЧНОГО) ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ КОНСТРУКЦИЙ(ИИ) N ____________________ «__» ______________ 200_ г.
Объект капитального строительства ________________________________ __________________________________________________________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Ответственный представитель застройщика или заказчика ____________ (должность, __________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа __________________________________________________________________ о представительстве) Ответственный представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию _________ _________________________________________________________________, (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: __________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, _________________________________________________________________, реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных __________ _________________________________________________________________, (наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего конструкции) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции _______ __________________________________________________________________ (перечень и краткая характеристика конструкций) 2. Конструкции выполнены (с изменениями) по проектной документации __________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной __________________________________________________________________ документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела __________________________________________________________________ проектной документации) 3. При выполнении конструкций применены __________________________ (наименование материалов __________________________________________________________________ (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, __________________________________________________________________ подтверждающие качество) 4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность конструкций _________________________________________ (указываются скрытые работы, __________________________________________________________________ даты и номера актов их освидетельствования) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций ______ _________________________________________________________________; (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля _________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6.
Проведены необходимые испытания и опробования _________________ __________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Даты: начала работ «__» ________________ 200_ г. окончания работ «__» ________________ 200_ г. 8. На основании изложенного: а) разрешается использование конструкций по назначению ___________ или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в размере ___% проектной нагрузки или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий: _________________________________________________________ _________________________________________________________________; б) разрешается производство последующих работ: ___________________ __________________________________________________________________ (наименование работ и конструкций) Дополнительные сведения __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Акт составлен в _______ экземплярах. Приложения: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ответственный представитель застройщика или заказчика ____________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _____________________________________________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Ответственный представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию _________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись).
Вы также можете скачать пример акта о нарушении трудовой дисциплины
Скачать (197 КБ)