АКТ (СПРАВКА) ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ На основании Приказа территориального фонда ОМС от «___» ________ 199_ г.
N _______ комиссией в составе: должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________ должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________ проведена проверка деятельности страховой медицинской организации по _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________ юридический адрес ______________________________ за период с «___» __________ 199_ г. по «___» __________ 199_ г. в присутствии руководителя и главного бухгалтера страховой медицинской организации. Проверка начата «___» _______ 199_ г., проверка окончена «___» ________ 199_ г.
Для проверки представлены следующие документы: 1. ___________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________ По результатам проверки, Акт ревизии от «___» ________ 199_ г. N _______ : Установлено, что выявленные предыдущей проверкой нарушения устранены (или не устранены) _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Установлено, что организационная работа по осуществлению ОМС проводится без нарушений либо со следующими нарушениями: _________ __________________________________________________________________ Отмечены недостатки работы по защите интересов застрахованных, как то: __________________________________________________________ Выявлены следующие нарушения по выполнению обязательств по договорам страхования ____________________________________________ Выявлены отклонения от установленных нормативов по формированию фондов и резервов: — ФОМУ ___________________________________________________________ — запасной резерв ________________________________________________ — резерв предупредительных мероприятий ___________________________ — расходы на ведение дела ________________________________________ — фонд оплаты труда ______________________________________________ __________________________________________________________________ Выявлены нарушения по инвестированию и использованию временно свободных средств резервов _______________________________________ __________________________________________________________________ Отмечены нарушения ведения учетной и отчетной документации __________________________________________________________________ Другие особенности, в т.ч. положительные, работы страховой медицинской организации, например: учет оплаты медицинской помощи по возрастным группам _________ _________________________________________________________________; в порядке защиты интересов застрахованных произведены выплаты _________________________________________________________________; поданы иски в суд ____________________________________________ Устранены выявленные в ходе проверки следующие нарушения: ____ __________________________________________________________________ Рекомендации по проверке: ____________________________________ __________________________________________________________________ Председатель комиссии: _______________________ Ф.И.О. Члены комиссии: Должность Ф.И.О. _____________________________ _____________________________ _____________________________ Ознакомлены: Ф.И.О. Руководитель СМО ______________________________ Главный бухгалтер ______________________________.
Вы также можете скачать пример акта о нарушении трудовой дисциплины
Скачать (197 КБ)