Приложение N 5 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей на выборах Президента Российской Федерации
Доверенность <*> на получение открепительного удостоверения
__________________________________________________________________ (полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)__________________________________________________________________Дата оформления доверенности ___________________________ 200_ года (прописью число, месяц) Я, __________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, год рождения)постоянно проживающий по адресу _________________________________,уполномочиваю ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения)__________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)__________________________________________________________________получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах Президента Российской Федерации по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).
Подпись ____________________ (доверитель) Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего доверенность.__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица администрации стационарного лечебного учреждения; командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или заведения; уполномоченного должностного лица администрации учреждения содержания под стражей подозреваемых иобвиняемых в совершении преступлений; уполномоченного должностного лица администрации учреждения социальной защиты или руководителя соответствующего органа социальной защиты населения)
Доверенность выдана сроком до ____ без права передоверия. Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.
М.П. Подпись __________
———————————
<*> Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.
1НАВЕРХ