АКТ
обследования жилищно-бытовых и материальных условий
семьи несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения,___________________________________________________________________________ наименование образовательного учреждения (класс, группа))
«___» ___________ 200__ г.
Дата постановки на учет: ______________________________________________ Домашний адрес: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Состав семьи: (Ф.И.О., дата рождения, место работы) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Жилищные условия: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Санитарное состояние: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Материальный достаток семьи: _____________________________________________________________________________________________________________________ Психологический климат в семье: __________________________________________________________________________________________________________________ Признаки неблагополучия: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Влияние неблагополучия на ребенка: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Директор школы (заведующая ДОУ): _____________________________________
Социальный педагог (инспектор по охране прав детства): ___________________
Классный руководитель (воспитатель): ________________________________________
1НАВЕРХ