Приложение N 4 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок
Образец
НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ (ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)
УТВЕРЖДАЮ _____________________________________ Наименование организации ____________________________________ (собственник) Должность лица, утвердившего _____________________________________ акт осмотра Должность, Ф.И.О. руководителя __________________ /_______________/ _____________________________________ Подпись Ф.И.О. Юридический и фактический адрес, телефон «__» _______________________ 20__ г. _____________________________________ ИНН _________________________________
АКТ ОСМОТРА ЭЛЕКТРОУСТАНОВКИ
N __________ от «__» ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________ Наименование электроустановки, почтовый адресАкт составлен _____________________________________________________________ (должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., телефон, наименование организации, адрес)___________________________________________________________________________в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или ответственного за электрохозяйство ___________________________________________________________________________________________________________________ (наименование организации, Ф.И.О., телефон)в том, что в период с «__» _______ 20__ г. по «__» ______ 20__ г. проведена проверка технической, исполнительной, пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр технического состояния _________________________________________________________________________________________________________ (наименование электроустановки, номера вводов от источника электроснабжения)
В результате установлено:1. К осмотру предъявлено ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к осмотру, тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение кабелей, проводов, характеристики ВЛ и т.п.)2. Проект (однолинейная схема) ____________________________________________Разработчик _______________________________________________________________3. Разрешение на присоединение мощности N ___________________ от __________Уст. _____________ кВт, един. _________ кВААкт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности между ________________________________________________________________________________________________________________________________N _____________ от «__» ___________ г.4. Категория обеспечения надежности электроснабжения:по проекту ________________________________________________________________фактически ________________________________________________________________5. Расчет за электроэнергию производится:По счетчикам (тип): ______________ N ________ гос. пов. ______С измерительными трансформаторами (тип, коэффициент, номинальная нагрузка)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Защита на вводах электроустановки выполнена (номинал, тип реле и уставка РЗ, пл. вставка и т.д.)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Ответственный за электрохозяйство ______________________________________ (должность, Ф.И.О.)назначен приказом _________________________ от ____________ N _____________Проверка знаний (дата, группа по Э.Б.) ____________________________________7. Организация эксплуатации и обслуживания электроустановок __________________________________________________________________________________________Обеспеченность обслуживающим персоналом ______________________________________________________________________________________________________________8. Наличие эксплуатационной документации: 8.1. Наличие технической документации (да, нет): утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы _____; должностных инструкций _____________________________________________; инструкции по эксплуатации _________________________________________; бланков нарядов ____________________________________________________; списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключенийи др. ____________________________________________________________________. 8.2. Наличие журналов (да, нет): оперативного _______________________________________________________; проверки знаний ____________________________________________________; инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала__________________________________________________________________________; учета и содержания средств защиты __________________________________; противоаварийных тренировок ________________________________________; учета и содержания электроинструмента ______________________________; учета аварий и отказов _____________________________________________; работ по нарядам и распоряжениям ___________________________________; инструктажа на 1 группу ____________________________________________.9. Наличие электрозащитных средств: __________________________________________________________________________________________________________________10. Протоколы испытаний и измерений от «__» ____________ г.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Свидетельство о регистрации электролаборатории N _____ от _______Выдано ____________________________________________________________________11. Согласование на применение электроэнергии для термических целей N _____от __________ на _______ кВт.12. Акт ревизии и маркирования средств учета электроэнергии от ______ N __,составленный ______________________________________________________________13. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (другие документы, рассмотренные в ходе осмотра)14. Отменен15. Результаты осмотра электроустановки._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение:Электроустановка отвечает (не отвечает) техническим условиям, требованиям проектной документации, установленным требованиям безопасности, требованиям правил эксплуатации и может быть допущена (не может быть) в эксплуатацию ____________________________________________________________Акт действителен до «__» ___________ 20__ г. Если в течение указанного срока электроустановка не будет подключена к сети, ее осмотр осуществляется повторно.
Должностное лицотерриториального органа Ростехнадзора: /____________________/_____________/ (подпись, штамп) (Ф.И.О.)
Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/ (подпись, штамп) (Ф.И.О.)
1НАВЕРХ