ПРОТОКОЛ
ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
ЗАО «Мотив» 17 мая 9
——————————————— «—» ——— 200- г.
(место составления протокола)
10 00
Опрос начат в — час. — мин.
11 45
Опрос окончен в — час. — мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного
Бранченко М.М.,
случая, образованной приказом —————————————————————————
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование организации)
___________________________________ от «__» _____________ 200_ г. N ______, Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО «Мотив» N 24 от 16 мая 2009 г.
—————————————————————————————————————-
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
комнаты переговоров
в помещении ———————————————- произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
(нужное подчеркнуть)
Мякишева Светлана Петровна
1) фамилия, имя, отчество ————————————————-
12 января 1967 г.
2) дата рождения ———————————————————-
г. Ростов-на-Дону
3) место рождения ———————————————————
Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, д. 40, кв. 34
4) место жительства и (или) регистрации ——————————————————————
295-26-26
телефон ——————————————————————-
российское
5) гражданство ————————————————————
высшее
6) образование ————————————————————
разведена
7) семейное положение, состав семьи —————————————
ЗАО «Мотив»
8) место работы или учебы ————————————————-
главный редактор
9) профессия, должность —————————————————
10) иные данные о личности опрашиваемого _______________________________________________
Мякишева С.П. Мякишева
—————————————————-
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
заместитель руководителя комиссии
Иные лица, участвовавшие в опросе ——————————————
(процессуальное положение, фамилия,
Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.
—————————————————————————
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
____________________________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
____________________________________________________________________________________________
пострадавшего, адвокат и др.)
_____________________________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф.
—————————————————————————
(каких именно, кем именно)
_____________________________________________________________________________________________
16 мая 9
По существу несчастного случая, происшедшего «—» ————- 200- г.
с ________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
Шматко Т.Ф., дизайнер редакции, при копировании большого количества
—————————————————————————
рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной
—————————————————————————
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед
ним вопросы и ответы на них)
остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что
—————————————————————————
«он сейчас все поправит», после чего произвел попытку самостоятельно
—————————————————————————
открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как
—————————————————————————
падает отломанная крышка на руку Шматко
—————————————————————————
______________________________________________________________________________________________
Мякишева Т.Ф. Мякишева
—————————————————
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
заместитель руководителя комиссии — Белохвостикова Н.Н., секретарь
—————————————————————————
комиссии — Ковалева О.Б.
—————————————————————————
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
не поступили
заявления ————————— Содержание заявлений: ____________________________________
(поступили, не поступили)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
————————————-
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова, 17 мая 2009 г.
————————————-
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
Ковалева О.Б. Ковалева, 17 мая 2009 г.
————————————-
Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.
С настоящим протоколом ознакомлен ——————————————
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
Протокол прочитан вслух —————————————————
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившегоопрос, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Протокол составлен начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.
——————————————————————————————————————
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
1НАВЕРХ