ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
16 мая 9 Шматко Т.Ф., дизайнер
«—» —————- 200- г. С ——————————————
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
ЗАО «Мотив» 16 мая 9
————————————- «—» —————— 200- г.
(место составления протокола)
11 00
Осмотр начат в — час. — мин.
11 30
Осмотр окончен в — час. — мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного Бранченко М.М., ЗАО «Мотив»
случая на производстве, образованной приказом ___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование организации)
16 мая 9 24
_______________________________________ от «—» ———- 200- г. N ——,
Петровым Д.А., начальником службы безопасности
————————————————————————————————————————-
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
ЗАО «Мотив»
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в —————-редакция
————————————————————————————————————————-
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая)
дизайнером Шматко Т.Ф.
с —————————————————————————————————————————
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
________________________________________________________________________________________________________
заместителя руководителя комиссии
Осмотр проводился в присутствии ——————————————————————————————
(процессуальное положение, фамилии,
Белохвостиковой Н.Н., секретаря комиссии Ковалевой О.Б.
——————————————————————————————————————————
инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
_________________________________________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра не изменилась
—————————————————————————
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев__________________________________________________________________________;
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _________копировальный аппарат МВ 2212, инв. N 3.2.02
——————————————————————————————————————————
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный
_________________________________________________________________________________________________________
номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
__________________________________________________________________________;
оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
1 шт., деформирован
——————————————————————————————————————————
(указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________________;
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
нет
——————————————————————————————————————————
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
__________________________________________________________________________;
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
Средств защиты при работе с копировальным аппаратом не выдавалось
—————————————————————————————————————————-
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств
_______________________________________________________________________________________________________
индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
__________________________________________________________________________;
естественная
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ———————————————————
вентиляция помещения
—————————————————————————————————————————
__________________________________________________________________________;
лампы дневного света, радиаторы
7) состояние освещенности и температуры ——————————————————————————
(наличие приборов освещения
отопления в исправном состоянии, по данным аттестации рабочих мест N 10
—————————————————————————————————————————
и обогрева помещений и их состояние)
от 10.04.2008, состояние освещенности и температуры помещения в пределах нормы
——————————————————————————————————————————————————;
по данным аттестации рабочих мест N 10 от 10.04.2008 присвоена оценка
8) —————————————————————————————————————————
травмобезопасности 1
——————————————————————————————————————————
фотосъемка копировального аппарата
В ходе осмотра проводилась ———————————————————————————————-
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты _____________________________________________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
фотографии копировального аппарата
К протоколу осмотра прилагаются —————————————————————————————-
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре заместитель руководителя комиссии Белохвостикова Н.Н., секретарь
лиц ————————————————————————
комиссии Ковалева О.Б.
—————————————————————————
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
не поступили
заявления ——————————. Содержание заявлений: ____________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
————————————-
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова,
17 мая 2009 г.
————————————-
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в опросе, дата)
Ковалева О.Б. Ковалева,
17 мая 2009 г.
————————————-
Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.
С настоящим протоколом ознакомлен ——————————————
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)
Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
Протокол прочитан вслух —————————————————
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
опрос, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол составлен
начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.
—————————————————————————
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,
проводившего опрос, подпись, дата)
1НАВЕРХ