Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@
Приложение N 6 к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39
Форма
Угловой штамп (бланк) ОАО «ВСК»налогового органа 103031, г. Москва, ул. Большая Лубянка, д. 11а
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________ (классный чин, фамилия, имя, отчество)работающему(вшему) _______________________________________________ (наименование налогового органа)установлена «__» ________ 200_ г. инвалидность ___________________ (прописью)группы (копия справки МСЭ прилагается) вследствие повреждения здоровья в связи с осуществлением служебной деятельности.___________________ уволен из ____________________________________(фамилия, инициалы) (наименование налогового органа)приказом от «__» _______ 200_ г. N ___.1. Причина инвалидности _________________________________________ (заполняется на основании справки МСЭ)2. Повреждение здоровья не связано с совершением противоправных действий либо алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением или членовредительством.3. Годовой заработок _____________________________________________ (фамилия, инициалы)на день установления инвалидности составлял:а) должностной оклад _______________________________________________________________________________________________________________ (цифрами и прописью)б) доплата за классный чин _________________________________________________________________________________________________________ (цифрами и прописью)в) доплата за выслугу лет __________________________________________________________________________________________________________ (цифрами и прописью)г) итого: ________________________________________________________ (цифрами и прописью) Справка направляется для решения вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с установлением Застрахованному инвалидности в связи с осуществлением служебной деятельности (до истечения одного года после увольнения из Министерства Российской Федерации по налогам и сборам).
Руководитель ______________ _______________________________ (подпись) (должность, фамилия, инициалы)
Главный бухгалтер _________ ________________________________ (подпись) (должность, фамилия, инициалы)
М.П.»__» ________ 200_ г.
1НАВЕРХ