Приложение N 1
Утверждено Приказом Минздрава России и МНС России от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256
КОРЕШОК К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _________
Ф.И.О. налогоплательщика _____________________________________________ИНН налогоплательщика ________________________________________________Ф.И.О. пациента __________________, код услуги _______________________N карты амбулаторного, стационарного больного ________________________Стоимость медицинских услуг __________________________________________
Дата оплаты «__»__________________________ 20__ г. Дата выдачи справки «__»__________________ 20__ г.
Подпись лица, выдавшего справку _______ Подпись получателя ___________
———————————————————————-
Линия отрыва
Министерство здравоохранения Российской Федерации______________________________ наименование и адрес
______________________________учреждения, выдавшего справку,
______________________________ ИНН N, лицензия N,
______________________________ дата выдачи лицензии, срок
______________________________ ее действия, кем выдана
______________________________ лицензия
СПРАВКА ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _______
от «__»____________ 20__ г.
Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) ____________________________________ИНН налогоплательщика ________________________________________________В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью _______________________________________________________________________________ (сумма прописью)
___________________________________, код услуги ______________________оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу) ________ (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата оплаты «__»___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку ________________________________________________________________________________,N телефона (_______) _______________, код
печать (подпись лица, выдавшего справку)
Бланк. Формат А5. Срок хранения 3 года.
1НАВЕРХ