Приложение N 3 к Инструкции о порядке осуществления надзора и контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при изготовлении технических устройств и их применении на взрывопожароопасных, специальных и химически опасных производствах и объектах
ФОРМА ПРОТОКОЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
В ОТНОШЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО (ЮРИДИЧЕСКОГО) ЛИЦА
Герб РФ
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа)
ПРОТОКОЛ N ________ об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица
«__» _________________ 200_ г. _____________________________ (дата составления (место составления протокола) протокола)
___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)___________________________________________________________________________составил настоящий протокол о том, ________________________________________ (место, время и событие административного___________________________________________________________________________правонарушения, статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам 1, 2, 3 … и т.д.)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________что является административным правонарушением, ответственность за котороепредусмотрена ______________________________ Кодекса РФ об административных (N статьи, статей)правонарушениях.Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административномправонарушении (гражданине, должностном лице): Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество ________________ Место работы, должность _______________________________________________ (для индивидуальных предпринимателей -___________________________________________________________________________ N и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________ (число, месяц, год)Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (название, серия, N, когда и кем выдан)___________________________________________________________________________Семейное положение, кол-во Ежемесячныйиждивенцев _________ доход ___________________Ранее к административнойответственности по ст. _________ КоАП РФ ___________________ (не привлекался, привлекался, когда)Указанные сведенияподтверждаю ________________________________________________ (подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)
Сведения о лице в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (юридическом лице) ________________________________________________________ (полное наименование, юридический и фактический адрес,___________________________________________________________________________ ИНН, банковские реквизиты)___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,___________________________________________________________________________ подтверждающий полномочия законного представителя)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ранее к административнойответственности по ст. _____________ КоАП РФ ________________________ (не привлекался, привлекался, когда)Потерпевшие от правонарушения свидетели (если имеются):(нужное подчеркнуть)1. ________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, место жительства)Документ, удостоверяющийличность __________________________________________________________________ (название, серия, N, когда и кем выдан)2. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (для юридического лица — полное наименование юридического лица, ИНН, юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)
которым разъяснены права и обязанности,предусмотренные ст. ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ ___________________ (фамилия, инициалы,Протокол составлен в присутствии подпись, дата)защитника (адвоката), представителя(нужное подчеркнуть) ___________________ (фамилия, инициалы, место работы)___________________________________________________________________________ (данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))которому разъяснены права,предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ __________________________________ (фамилия, инициалы, подпись, дата)
Положения ст. ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом, и положения ст. 51 Конституции РФ, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга или близких родственников мне разъяснены и понятны___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об___________________________________________________________________________административном правонарушении; для представителя — N и дата доверенности)
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (физического лица, законного представителя юридического лица)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________ (фамилия, инициалы, подпись, дата, для представителя — N и дата доверенности) ______________________________________
Замечания по протоколу __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Иные сведения, необходимыедля разрешения дела _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________ (подпись должностного лица, (фамилия, инициалы, подпись, составившего протокол физического лица____________________________________ ______________________________________ с указанием должности, фамилии, (законного представителя инициалов, даты) юридического лица), дата)
Протокол подписать отказался ______________________________________________(делается отметка должностным лицом, составившим протокол, в случаеотказа от подписи лица, в отношении которого возбуждено дело обадминистративном правонарушении)
Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):1. __________________________________ 2. __________________________________ (фамилия, инициалы, подпись, дата) (фамилия, инициалы, подпись, дата)
К протоколу прилагаются следующие документы:1. ________________________________________________________________________2. ________________________________________________________________________3. ________________________________________________________________________4. ________________________________________________________________________Копию протокола об административном правонарушении получил ___________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись)»__» _________________ 200_ г.
1НАВЕРХ