Приложение N 11 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 139, 204, 222, 223)
Угловой штампвоинской части
СПРАВКА О ТРАВМЕ
__________________________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения__________________________________________________________________ получившего травму)__________________________________________________________________»__» ___________ 200_ г. ___________________________________________________________________________________________________________ (указать день, месяц, год получения__________________________________________________________________ травмы, обстоятельства,__________________________________________________________________ при которых получена травма)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Справка выдана для предъявления ____________________________________________________________________________________________________ (указать наименование учреждения, в которое__________________________________________________________________ представляется справка)
Командир (начальник) _____________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
1НАВЕРХ