Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275
Медицинская документация Наименование медицинской Учетная форма N 316/у организации (штамп) Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 15 апреля 2005 г. N 275
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Дана _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия)__________________________________________________________________ и место работы пострадавшего)__________________________________________________________________о том, что он (она) проходил(ла) лечение: — в период с «__» _________ 200_ г. по «__» __________ 200_ г.по поводу ________________________________________________________ (указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате__________________________________________________________________ несчастного случая на производстве, и коды диагнозов по МКБ-10)____________________________________________________________________________________________________________________________________ — в период с «__» _________ 200_ г. по «__» __________ 200_ г.по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве. Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).
Заведующий отделением ___________ ____________________________ (или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество) Лечащий врач ___________ ____________________________ Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
1НАВЕРХ